Référence d’expérience auprès de personnes âgées Elderly Care reference Nom et prénom de la / du candidat(e) / Name and surname of the applicant* Depuis combien de temps la / le connaissez-vous ? Since how long have you known her / him ?* Est-ce un membre de votre famille / Is s/he a member of your family* Oui / yes Non / no Quel est votre lien de parenté / What is your family tie :* Depuis quand a-t-elle / il gardé la personne âgée ? For how long did s/he look after the elderly person ?* JJ slash MM slash AAAA S'occupe-t-elle / il toujours de la personne ? Is s/he still looking after the person ?* Oui / yes Non / no Si non, quelle a été la date de fin ? If no when did s/he stopped looking after them ?* JJ slash MM slash AAAA A quelle fréquence gardait-elle/il la personne âgée ? How often did s/he look after the elderly person ?* Plusieurs fois par semaine / several times a week Plusieurs fois par mois / several times a month Occasionnellement / occasionally Indiquez l'âge et le nombre des personnes âgées dont-elle/il a eu la charge / Please indicate the age and the number of people s/he cared for* Quelles étaient les responsabilités et ses tâches vis-à-vis de la/les personne(s) ? Please explain her/his duties with the person ?* La personne a-t-elle habité chez lui ? Did they/you give accomodation to this applicant ?* Oui / yes Non / no Si oui pendant combien de temps ? If yes during :* A-t-elle/il participé aux travaux ménagers ? Did s/he help in the household duties ?* Nettoyer / cleaning Préparer les repas / cooking Repasser / ironing Ranger / tidying Faire les courses / go to the grocery store Autre / other Aucun / none of them Quel autre type de tâche a-t-elle/il fait ? What other household duties as s/he done ?* Donnez votre opinion sur la capacité de la/du candidat(e) à s'adapter à de nouvelles situations, au stress, choc de culture etc. Please give your opinion of the applicant's ability to handle new situations and possible stress, culture, shock...* Comment décririez-vous la/le candidat/e ? How would you describe the applicant ?/Amour des personnes / Love for people* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Compréhension des personnes âgées / Ability to understand elderly people's needs* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Responsabilité et maturité / Responsability and maturity* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Flexibilité / Flexibility* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Ponctualité / Ponctuality* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Honnêteté / Honesty* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Capacité de communiquer avec les adultes / Ability to work with adult* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Sens de l'organisation / Sense of organisation* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent De confiance / Reliable* Pas du tout / Not applicable Un peu / A little Beaucoup / Well Énormément / Excellent Pourquoi la / le recommandez-vous pour être Elderly Companion ? Why do you recommend this young person to be an Elderly Companion in a foreign family/person's household?*Nom de la personne délivrant la référence / Name of the referee* Nom Prénom Civilité* Madame Monsieur Votre activité / Your profession* Téléphone dans la journée / Phone number during the day*E-mail* Rappel* Je certifie que les renseignements portés ci-dessus sont exacts. I certify that the information carried above is exact. * J'accepte que mes données personnelles soient transmises aux candidats, à des familles d'accueil potentielles, aux organismes partenaires, à toute structure liée contractuellement et aux autorités de contrôle. Ces destinataires sont situés au sein de l’Union Européenne et également en dehors. Les informations recueillies par Fée rêvée à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à Fée rêvée, dans la finalité d'accompagner le/la jeune candidat(e) dans le programme choisi. Ces données seront conservées durant au maximum 3 ans à compter de notre dernier contact. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données, vous disposez d’un droit d’accès, de retrait et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit, vous pouvez envoyer un email à contact@fee-revee.com ou un courrier à Fée rêvée, marque exploitée par AHTH 111, avenue Victor Hugo – 75784 Paris Cedex 16 Date JJ slash MM slash AAAA SignatureCAPTCHANous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/
